Plano de saúde é condenado por negar medicamento a paciente com doença de Crohn em Natal
25/08/2026
(Foto: Reprodução) Medicamentos
Freepik
A 6ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que um plano de saúde forneça integralmente o medicamento Stelara a um paciente diagnosticado com doença de Crohn. A decisão também condenou a empresa ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais após a negativa de cobertura do tratamento prescrito por médicos.
A sentença é do juiz Tiago Neves. Segundo o processo, o paciente já havia apresentado falhas terapêuticas com medicamentos convencionais e recebeu indicação médica para iniciar o tratamento com Stelara como forma de evitar o agravamento do quadro.
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O plano de saúde negou a cobertura, sob a justificativa de que o tratamento seria experimental e não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A empresa também alegou que não teria obrigação contratual de fornecer medicamento de uso domiciliar ou utilizado em caráter off-label. Os argumentos, no entanto, foram rejeitados pelo magistrado.
Segundo a sentença, o paciente comprovou ser portador de uma doença grave e crônica e ter histórico de complicações, incluindo obstrução intestinal e necessidade de intervenção cirúrgica.
A necessidade do tratamento também foi confirmada por perícia judicial. O laudo apontou que o medicamento é uma alternativa terapêutica de segunda linha para casos em que houve falha de tratamentos anteriores.
“A imprescindibilidade do tratamento foi cabalmente demonstrada pelo Laudo Pericial Judicial, que ratificou a adequação da via eleita pelo médico assistente, destacando que o medicamento representa a alternativa terapêutica de segunda linha consolidada para casos de falha biológica prévia”, afirmou o juiz.
Na decisão, o magistrado considerou que a relação entre o paciente e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Para ele, a negativa de cobertura contrariou a finalidade do contrato de assistência à saúde e o princípio da boa-fé objetiva.
O juiz também destacou que cabe ao médico responsável pelo paciente definir o tratamento mais adequado, e não à operadora do plano de saúde.
“É prerrogativa exclusiva do médico assistente, e não da operadora, a definição da melhor estratégia terapêutica para o paciente, sendo abusiva qualquer cláusula ou interpretação administrativa que restrinja o acesso a tratamento essencial à preservação da vida e da integridade física do segurado”, escreveu.
Com a decisão, o plano de saúde deverá custear integralmente o Stelara nas dosagens de 130 mg e 90 mg enquanto houver necessidade clínica, conforme a prescrição médica.
Além do fornecimento do medicamento, a empresa foi condenada a pagar R$ 5 mil por danos morais. O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA.
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